Introducción
El seguro de Gastos Médicos Mayores se ha convertido en uno de los productos más dinámicos, pero también en uno de los más conflictivos, del sector asegurador mexicano.Todos los días escuchamos historias gratificantes o de frustración que viven los clientes al utilizarlo. Además, muchas compañías registran resultados negativos en la operación de estas pólizas.
Todo lo anterior obliga a reflexionar sobre la importancia de revisar a fondo el proceso de venta, el contrato, y la forma como se brinda el servicio tras ocurrir un siniestro.
Una de las principales causas de conflicto es la falta de conocimiento del producto, mismo que, por su complejidad, genera confusiones entre los asegurados, además de que existen varios supuestos que muchos de los participantes asumen sin detenerse a leer detalladamente las condiciones del contrato.
El presente artículo enlista algunos de los mitos y realidades más comunes en este apasionante y retador negocio:
MITO –La promesa del vendedor ávido: “La póliza que le ofrezco paga todo”.
REALIDAD – El contrato es muy complejo y dentro de sus condiciones señala deducible y coaseguro, así como gastos, padecimientos y procedimientos no cubiertos. Asimismo establece períodos de espera y limitantes al monto de la cobertura. No existe póliza de Gastos Médicos Mayores que “pague todo”, como afirman algunos agentes.
MITO –La afirmación del usuario frustrado: “El seguro de Gastos Médicos Mayores no paga nada”.
REALIDAD – Las aseguradoras pagan, pagan mucho y pagan bien; pero todos estos pagos se realizan de acuerdo al contrato, por lo que es común encontrar que el cliente sufre una gran decepción al no cumplirse sus expectativas. Esto sucede la mayoría de las veces por un desconocimiento del contrato y de los procedimientos de uso, así como por abusos cometidos por parte de los prestadores de servicios de salud. Cabe señalar que los productos de Gastos Médicos Mayores son registrados ante el regulador de seguros, y son supervisados por diferentes autoridades, para garantizar que satisfagan las necesidades de los asegurados y que los siniestros sean cubiertos por las aseguradoras en los términos del contrato.
MITO – El espejismo de la procedencia: “Este seguro pagará todos los gastos, siempre y cuando el padecimiento esté cubierto”.
REALIDAD – Con frecuencia muchos gastos se dejan de cubrir porque la aseguradora considera que no fueron indispensables, o que no están relacionados con el padecimiento (aunque el médico y el hospital sean de red y se haya programado la cirugía), quedando a cargo del cliente cantidades de dinero que llegan a ser muy significativas.
MITO – No todo lo que brilla es oro: “Los médicos de más renombre son mejores, y los de red son ‘chafas’”.
REALIDAD – Las aseguradoras hacen un gran esfuerzo por seleccionar médicos competentes: se les pide experiencia, que estén certificados en su especialidad, que cuenten con consultorio propio, etcétera. Los médicos más caros, con lujosos consultorios en hospitales de alto nivel y que presumen su gran preparación, no siempre son los mejores.
MITO – Contra la realidad no se puede: “La póliza tiene renovación vitalicia garantizada”.
REALIDAD –Lamentablemente, durante los últimos años hemos visto aseguradoras que abandonan el mercado o que dejan de operar el ramo. En estos casos, la cláusula de renovación vitalicia no tiene utilidad, ya que no existe forma de hacerla valer. Asimismo, el incremento de precios en edades avanzadas obliga al cliente a cancelar su póliza a pesar de que tenga garantizada la renovación.
MITO – Quien teme perder, perderá: “No es negocio vender seguros de Gastos Médicos Mayores”.
REALIDAD ASEGURADORAS – Es cierto que las pérdidas para muchas compañías de seguros han sido una constante en este ramo; sin embargo, existen varias aseguradoras que han logrado operar con utilidades. Siendo un negocio que genera una gran lealtad por parte de los clientes, resulta muy rentable en el largo plazo cuando es administrado y operado correctamente.
REALIDAD AGENTES – Los intermediarios corren un riesgo al vender este producto debido a la gran cantidad de inconformidades que genera, lo que puede comprometer su imagen profesional, así como otros negocios que tengan con el cliente. Este efecto se mitiga cuando existe una buena asesoría y cercanía con el asegurado. Adicionalmente, el seguro de Gastos Médicos Mayores paga comisiones más altas que otros ramos, y sus primas crecen muy por encima de la inflación. Cuando se trabaja con profesionalismo, tiene una alta conservación.
MITO – No todo es como parece: “Lo que diga el médico se tiene que hacer en el hospital, y está cubierto por el seguro”.
REALIDAD – El paciente siempre tiene la última palabra, y si el paciente no puede manifestar su voluntad, los familiares que están a cargo tienen el poder de decisión. La aseguradora y el agente pueden y deben asesorar al usuario durante todo el proceso, especialmente antes de que se realice algún procedimiento o se use algún medio de diagnóstico costoso y de dudosa utilidad para el caso, que podría no ser pagado por el seguro.
Debido al envejecimiento de la población, las grandes áreas de negocio para la industria aseguradora en los próximos años, y también sus grandes retos, se encontrarán sin duda dentro de la salud y las pensiones. Es necesario que como sector reflexionemos seriamente sobre la forma como estamos atendiendo estos retos y busquemos, al lado de autoridades, proveedores y usuarios, las mejores prácticas, que nos permitan brindar un servicio de calidad, a precios razonables y con una utilidad justa en el largo plazo.
*Rafael Morfín Maciel es director de Consultores en Riesgos y Beneficios, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A. de C.V.
